מבוא עבודת מדעי יסוד בהתמחות כירורגיה של פה ולסתות
מגיש: דר. שלמה דבורי, המחלקה לכירורגיה פה ולסתות, תל-השומר
מנחה: דר. חלד רחימה, המחלקה לכירורגיה פה ולסתות, תל-השומר
מבוא
אשפוז חולים עם זיהומים ממקור אודונטוגני הינו שגרה במחלקות כירורגיה פה ולסתות (1). הסימפטומים המאפיינים את המטופלים בקבלתם לאשפוז מגוונים, ויכולים לנוע מתפיחות מקומית ועד לחסימת נתיבי האוויר המסכנת חיים. לרוב, המופע הקליני מאופיין בנפיחות, כאב ואי-נוחות מקומיים.
בשנים האחרונות נעשו מספר מחקרים שמטרתם לאפיין את הזיהומים האודונטוגנים על ידי מדדים קליניים ומעבדתיים ולנבא בעזרתם את משך האשפוז (LOS -length of hospital stay). מדדים קליניים כמו גיל, חום, ספירה לבנה (WBC), רמת CRP (C- Reactive Proteins), מיקום הזיהום ומצבו הרפואי של המטופל, נמצאו קשורים למשך האשפוז (1,2,3), כמו גם דירוג של חומרת הזיהום (Severity Score) המתבסס על מיקום החללים האנטומיים המעורבים בזיהום (4).
מיקומו האנטומי של הזיהום הינו גורם בעל חשיבות באזור הלסתות והפנים. באוכלוסיית ילדים הוא נמצא כמדד חיוני בקביעת אבחנה וטיפול (5), וכמדד חשוב לצורך ניבוי משך האשפוז בקרב אוכלוסיית ילדים ומבוגרים כאחד (6,2). ההבדל העיקרי בין שתי אוכלוסיות אלה הינו שמבוגרים, בדרך כלל, מציגים בקבלתם מופע סימפטומטי פחות חריף מאשר ילדים, והסימנים הסיסטמיים כמו חום וספירה לבנה נמוכים יותר (6).
עבודת מדעי יסוד בהתמחות כירורגיה של פה ולסתות
שיטות ונבדקים
בעבודה זו גויסו באופן עוקב 50 מטופלים שנזקקו לאשפוז במחלקה לכירורגיה פה ולסתות עקב זיהום אורו-פציאלי ממקור אודונטוגני, ללא קשר למצבם הרפואי הכללי . גיוס המטופלים נערך במשך שנה בין חודש מרץ 2007 לפברואר 2008 באישור ועדת הלסינקי של המרכז הרפואי ע"ש שיבא. כל החולים נבדקו קלינית לראשונה על ידי כירורג פה ולסתות, בין אם מתמחה בכיר או מומחה, שהחליט על הצורך באשפוז תוך מתן טיפול אנטיביוטי בעירוי לתוך הוריד. ההחלטה על הצורך באשפוז נתקבלה על פי הקריטריונים המקובלים להפניית חולה
לבדיקה של מומחה ו/או בית חולים והמפורטים להלן (9):
(ראה גם טבלה 1)
1. זיהום ההולך ומחריף במהירות
2. קושי בנשימה
3. קושי בבליעה
4. מעורבות חללים בפנים ובצוואר
5. חום מעל 38.5 מעלות צלזיוס
6. טריזמוס חריף < 10 מ"מ
7. סימנים של ספסיס
8. מצב אימונוסופרסיבי של החולה
9. כשל טיפול אנטיביוטי פומי
ההחלטה לגבי הצורך בהתערבות כירורגית נתקבלה במהלך האשפוז כפי שיפורט בהמשך.
הנתונים שנאספו מהנבדקים כללו נתונים ובדיקות בזמן קבלתם לאשפוז, במהלכו ובשחרור מבית החולים.
הנתונים בקבלתם לאשפוז כללו גיל ומין, אנמנזה רפואית (מחלות רקע, רגישויות ותרופות קבועות), הרגלים כגון: עישון, תולדות מחלה נוכחית, משך נטילת אנטיביוטיקה לפני הפנייה לחדר מיון, מינון האנטיביוטיקה וכן, סיבת האשפוז.
המידע הקליני שנאסף מהחולים בקבלתם לאשפוז כלל: מידת הנפיחות, משך הנפיחות מהופעתה ועד לאשפוז, כאבים, אודם עורי, פלוקטואציה, הפרשה, הגבלה בפתיחת הפה, הפרעה בבליעה ו/או נשימה, חסר תחושתי, מישוש בלוטות לימפה, מיקום הזיהום (לסת עליונה או תחתונה) ומיקום החלל/ים האנטומי/ם שמעורב/ים בזיהום, סוג הזיהום: אבצס או צלוליטיס, מקור הזיהום
(מס' שן), סיבת הזיהום: תהליך סב-חודי, פריקורוניטיס, לאחר עקירה, לאחר טיפול שרש, לאחר השתלה ומעורבות של פתולוגיה נוספת כמו נגע ציסטי.
הבדיקות שנלקחו מהחולים טרם האשפוז כללו: סימנים חיוניים - חום (אקסילרי), לחץ-דם ודופק.
בדיקות דם שכללו - ספירת דם (ערכים אבסולוטים ויחסיים) וכימיה, שקיעת-דם (שעה ראשונה ושנייה) ורמת CRP
(C - Reactive Proteins).במידה ובוצעה אספירציה ו/או ניקוז למוגלה או במקרים של הפרשה ספונטנית, נלקחה תרבית לבקטריולוגיה (כללית ואנאירובית).
הנתונים שנאספו במהלך האשפוז כללו בעיקר מדידת סימנים חיוניים על בסיס יומי וביצוע הדמאה לצורך אבחון ותיעוד: צילום רנטגן (פריאפיקלי או פנורמי), US ו/אוCT , צילום קליני.
החולים טופלו תרופתית על ידי אנטיביוטיקה במתן תוך וורידי, אנלגטיקה והידרציה לפי הצורך (בוצע רישום של סוג , מינון ומשך מתן אנטיביוטיקה). על פי רוב, אוגמנטין (1 gr X3/D) הייתה תרופת הבחירה למעט מקרים של רגישות לפניצילין בהם ניתן קלינדמיצין (600mg X3/ D).
חולים סיסטמים הנוטלים תרופות קבועות טופלו באופן מבוקר בנוסף למחלה הזיהומית, לרבות איזון רמת סוכר אצל חולים סוכרתיים.
חומרת הזיהום (severity score) נקבעה על פי סיכום כל החללים הפצייאלים המעורבים בזיהום בהתאם לשיטה ע"פ Flynn (ראה טבלה 2).
על פי אינדיקציות טיפוליות והחלטה של רופא מחלקה בכיר בוצע טיפול כירורגי שכלל: פתיחת שן, עקירה, ניקוז (השארת נקז) בהרדמה מקומית או כללית. במקרים של ניקוז מוגלה, נלקחה תרבית כללית ואנאירובית. התרבית נשלחה למעבדה בקטריולוגית לצורך בידוד החיידקים האנאירובים והערכת עמידות לאנטיביוטיקה.
ההחלטה על שחרור החולה מאשפוז נקבעה, בעיקר, על סמך השיפור הקליני במדדים כמו: הקלה בנפיחות ובכאבים, שיפור בפתיחת הפה, ירידה בהפרשת מוגלה במקרים בהם בוצע ניקוז והוכנס נקז ושיפור בהרגשה הסובייקטיבית של החולה.
לקראת השחרור מאשפוז בוצע תיעוד של השיפור הקליני ורישום הסימנים החיוניים ומשך האשפוז(ימים). נלקחו שוב בדיקות דם: ספירה, כימיה, שקיעת-דם ו- CRP.
ברוב המקרים החולה הונחה להמשך נטילת אנטיביוטיקה פומית למספר ימים והוזמן לבקרת.
הנתונים נאספו ועובדו סטטיסטית תוך שימוש בסטטיסטיקה תיאורית, T- test , ו- Anova. בוצע ניתוח רב משתנים בעזרת Regression model כדי לקבל מודל המנבא את משך האשפוז תוך שימוש במשתנים שנמצאו מובהקים למשך האשפוז.
תוצאות
במחקר השתתפו 50 חולים מתוכם 24 גברים (48%) ו- 26 נשים (52%). הגיל הממוצע של החולים היה 41 שנים (טווח 19-86). ממוצע ימי האשפוז עמד על 5.2 ימים (טווח 2-26). הטווח וממוצעי המדדים הקליניים והמעבדתיים בעת הקבלה מפורטים בטבלה 3. בטבלה קיימת השוואה בין ממוצעי המדדים לבין הערכים הנורמלים המקובלים בקליניקה כמו גם בספרות.
טבלאות 4 ,5 מסכמות את המידע והנתונים הקליניים שנאספו מהחולים טרם קבלתם לאשפוז: 13מאושפזים (26%) סבלו ממחלות רקע סיסטמיות, בעיקר סוכרת ויתר לחץ דם (מטופל אחד סבל ב-2 מחלות רקע). 42 מהמאושפזים (84%) נטלו אנטיביוטיקה בטרם קבלתם לאשפוז, לרוב אוגמנטין (% 40) ובמשך זמן ממוצע של 4.6 ימים. מכל הסיבות להתפתחות הזיהום האודונטוגני, הסיבה העיקרית הייתה תהליך סב חודי בשן (61%). מחצית מהחולים אושפזו עם מופע ראשוני של אבצס והמחצית השנייה עם צלוליטיס. 45 חולים (90%) התלוננו על כאבים ו-28 חולים (56%) סבלו מקושי בפתיחת הפה (טריזמוס) וקשיים בבליעה. רק 7 חולים (14%) סבלו מקשיי נשימה. לרוב הלסת התחתונה (68%) הייתה מעורבת בתהליך הזיהום וב ? 56% מן המקרים השיניים בסגמנט אחורי תחתון (שיניים 6-8) היו המקור לזיהום. החללים העיקריים המעורבים בהתפשטות הזיהום היו הבוקאלי והתת-לסתי (52% ו- 38% בהתאמה) והחלוקה בין זיהום של חלל אחד (single-space infection) לבין זיהום של מספר חללים (multi-space infection) הינה 24 (48%) ו- 26 (52%) בהתאמה (טבלה 5). ממוצע חומרת הזיהום (SS) הייתה 2.68 (טבלה 3) כאשר ניקוד גבוה יותר, סימל מעורבות של חללים עמוקים ו/או צווארים (6%).
טבלה 6 מציגה את המדדים הקליניים והמעבדתיים (חום, דופק, לחץ - דם, רמות WBC, PMN ו- CRP וכן, שקיעת דם) והמובהקות הסטטיסטית בהשוואה בין הקבלה לאשפוז לבין השחרור. כל המדדים נמצאו מובהקים ( 0.001> p) למעט שקיעת - דם לאחר שעה ראשונה (p=0.537).
מופע קליני של זיהום מסוג אבצס בקרב המאושפזים נמצא קשור באופן מובהק למשך אשפוז ארוך יותר (p=0.044) ) וקיימת נטייה לשכיחות גבוהה יותר של אבצס בקרב חולים בגיל מבוגר ((p=0.072. לא נמצא קשר סטטיסטי בין הופעת אבצס למדדים קליניים אחרים כמו: חום, דופק, לחץ - דם ספירה לבנה ו- CRP.
משך האשפוז (LOS) נמצא במובהקות סטטיסטית עם מדדים מעבדתיים בקבלה לאשפוז כמו: WBC (p=0.032), PMN (p=0.003) ו- CRP (p
ד"ר שלומי דבורי נולד בשנת 1963 בפתח-תקווה.
ב-1997 סיים את לימודי רפואת השיניים באוניברסיטת תל-אביב וביוני 1999 הוענק לו התואר "דוקטור לרפואת שיניים".
בין השנים 1997-2002 עבד ד"ר דבורי כרופא שיניים כללי במרפאות של קופת חולים כללית וכן במרפאות פרטיות.
בנובמבר 2002 החל התמחות במחלקה לכירורגית פה ולסתות בבית החולים תל -השומר במהלכה עבר רוטציה במחלקות הרדמה, טיפול נמרץ, כירורגיה כללית, פלסטיקה, אף אוזן וגרון ופתולוגיה אוראלית.
ד"ר דבורי סיים את ההתמחות בפברואר 2008 וקיבל את התואר "רופא מומחה".
מאז עוסק בניתוחי פה ולסת, השתלות דנטליות, השתלות עצם, הרמות סינוס, עקירות מורכבות וניתוחים בהרדמה כללית במרפאות מומחים בת"א, בבי"ח 'אסותא' ובמרפאתו הפרטית בכפר- סבא.
